附件二：

学校食堂食品安全专项监督检查表

学校名称：江宁区土桥初级中学

食堂地址：江宁区土桥初级中学

食堂类型：□高职  √□中学  □小学

负责人：潘晓祥                                   联系电话：13915951387

检查项目	检查内容	是	否
食品安全 管理	1、建立了以校长为第一责任人和信息联络员等学校食堂食品安全责任制	是
	2、有健全的学校食品安全管理机构	是
	3、有专职食品安全管理人员	是
	4、落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责任	是
	5、开展经常性食品安全工作检查并有记录	是
	6、制定食品安全应急事故处置预案，成立应急机构	是
许可情况	餐饮服务许可证在有效期内	是
	未超出许可范围经营	是
	没有转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为	是
食堂环境	环境定期清洁,保持良好	是
	具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施	是
	具有足够的通风、排烟设施	是
	与厕所等污染源的距离在规定范围内	是
健康管理 及培训	建立了从业人员健康管理制度	是
	从业人员均持有有效的健康合格证明上岗	是
	未发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品	是
	开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识	是
落实索证 索票制度	采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索票并具有采购记录台账	是
	不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品	是
	食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度	是
	库存食品未超过保质期限，原料贮存符合相关要求	是	是
清洗消毒	配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要	是
	设立了专用餐饮具保洁设施（柜）	是
	消毒池与其他水池未混用	是
	消毒人员掌握基本消毒知识	是
	餐饮具消毒符合相关要求	是
食品加工 制作管理	食堂从业人员能够规范操作	是
	没有使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品	是	是
	生熟食品未存在交叉污染	是
	加工制作的食品能够做到烧熟煮透	是
	具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样	是
	存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热	是
使用食品添加剂情况	食品添加剂使用符合国家有关规定	是
	达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求	是

学校食堂分管领导（签名）：朱泽全

检查人员：                                   检查时间：    年   月   日

 

附件三：

学校饮用水卫生监督检查表

学校名称: 江宁区土桥初级中学                  负责人:王衍平 地址:南京市江宁区淳化街道桂园西路199号       联系电话:13912990451 学校类类型:  □大学  □职校技校  √□中学  □小学 学校供水方式:  √□城市集中式供水  □农村集中式供水 □自建设施供水    □二次供水 学校解决学生饮水方式：  □开水炉  □桶装水  □直饮水  □无    保温桶√
检查项目	检查内容	是	否
饮用水卫生 管理制度	建立学校饮用水卫生责任制和管理制度	是
	配备专（兼）职饮用水卫生管理员	是
	建立饮用水卫生突发事件应急预案	是
供水设施卫生	蓄水池、水箱、开水炉、饮水机、直饮水设备、自备水源周围无污染源	是
	蓄水池、水箱、开水炉内无污染物	是
	直饮水设备、饮水机保持清洁
饮用水卫生 管理措施	蓄水池、开水炉、饮水机有定期清洁消毒记录	是
	直饮水设备有定期清洗和滤芯更换记录
	供学校生活饮用水的自备水井、二次供水的蓄水池（水箱），应有防护和消毒设施
	供学校生活饮用水的自备水井、二次供水的水质应符合标准要求要求
	直饮水设备供水应有合格的本年度水质检测报告，桶装水应有批次检验合格报告
	使用的涉及饮用水卫生安全产品和消毒产品应有有效的卫生许可批件

检查人员：                                  检查时间：    年  月  日

填表说明：依据各学校实际情况填写；若无相应的检查内容，在“结果栏”中注明；检查项目应与学校供水方式和解决饮水方式相对应。

 

附件四：

学校生活饮用水基本情况调查表

一、基本情况

学校：  江宁区土桥初级中学    地址： 南京市江宁区淳化街道桂园西路199号 

校长：    张延根                联系方式：   13915978227   

学生总数：    448                 班级数：     13      

保健老师（校医）：      1           联系方式：   13913875829                

饮用水负责人：      王衍平             联系方式：   13912990451                

二、学生饮水方式

饮水机（桶装水）□数量：    台（跳转至问题三）

直饮水机 □数量：    台（跳转至问题四）

茶水桶 □ 数量：    台    

电热水器 □ 数量：    台

自带水 □        保温桶：2台

三、饮水机（桶装水）

品牌：                                 型号：                

饮水机销售单位：                       联系人（电话）：                  

涉水产品卫生许可批件：有□（有效期：               ）    无□

桶装水销售单位：                       联系人（电话）：                   

水质检测报告： 合格□    不合格□     无□

清洗消毒频次：      天/次   责任人：           联系方式：                           

清洗消毒记录：完善□    不完善□     无□

合格有效个人健康证明：有□（有效期：           ）      无□

四、直饮水机

品牌：                                 型号：                

销售单位：                             联系人（电话）：                     

涉水产品卫生许可批件：有□（有效期：              ）    无□

清洗消毒频次：      天/次   责任人：           联系方式：                                       合格有效个人健康证明：有□（有效期：            ）      无□

水质检测报告： 合格□    不合格□     无□

设备清洗消毒记录：完善□    不完善□     无□

滤芯清洗消毒记录：完善□    不完善□     无□

填表人：   周雪莲                 填表日期：             

附件七：

学校食堂管理检查表

区：江宁区 学校：江宁区土桥初级中学 负责人：潘晓祥

 

检查内容	是或否	备注
是否成立膳食管理机构和食堂管理工作领导小组	是
是否建立健全各项制度	是
是否将食堂经费纳入财务部门统一管理，实行专帐核算	是
是否坚持保本经营、收支平衡原则	是
是否将食堂的水、电、气费开支纳入学校公用经费开支范围	是
是否执行食堂财务公示制度	是
是否自主经营	是
是否采用大宗食材、送餐企业招标，并对企业进行监管	是

 

检查人员：                                                   检查时间：    年  月  日